НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

ЯК РОЗРІЗНИТИ ВІРУСНУ І БАКТЕРІАЛЬНУ ПГП?

20.05.2020
Нет описания фото.
Нет описания фото.
Катерина Амосова

(КОРОНА)ВІРУСНА ПНЕВМОНІЯ – ЧИ БАКТЕРІАЛЬНА? ВІРУСО-БАКТЕРІАЛЬНА?

Нарешті ВОЗ надіслала застереження, що «суцільне» призначення антибіотиків пацієнтам з COVID, де-факто – в 70% випадків, невиправдане і загрожує поширенням антибіотикорезистетності в світі (bit.ly/36cp6TW).

НАСКІЛЬКИ РОЗПОВСЮДЖЕНИМИ Є ВІРУСНІ ПНЕВМОНІЇ?

Вірусні позагоспітальні пневмонії (ПГП) часто відносять в рубрику «атипових», разом з тими, які викликані мікоплазмами, хламідіями, легіонелами, а також грибами і паразитами.
Прийнято було вважати, що питома вага вірусів серед всіх причин мала і складає до 10%, максимум – 15%. Але останнім часом з’являються думки, що ця цифра насправді є значно заниженою.

Виявлення збудників в мазках носоглотки не обов‘язково свідчить, що саме вони є причиною ПГП. Їх можна і не виявити, в т.ч. внаслідок широти спектру, обмежень методик. Тому на практиці ймовірну вірусну ПГП диференціюють від бактеріальної переважно на основі комплексу ознак, кожна з яких має обмежену чутливість і специфічність (див. таблицю).
Перспективним є пошук біомаркерів в крові, але поки що це не вдається. Прокальцитонін більш-менш надійно «працює» лише у випадках значного підвищення.

НАСКІЛЬКИ «ОБОВ‘ЯЗКОВИМ» Є ПРИЄДНАННЯ БАКТЕРІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ ПРИ ВІРУСНІЙ ПГП?

Прийнято вважати, що при потраплянні вірусів до альвеолярного епітелію макрофаги активують медіатори запалення – інтерлейкіни, які приваблюють велику кількість нейтрофілів, спричиняючи збільшення запального пошкодження легень і перешкоджаючи загибелі (елімінації) бактеріальних збудників.
Тому більшість випадків смерті від пневмоній під час пандемій грипу 1918, 1957 і 1968 рр. зазвичай вважають спричиненими вторинною бактеріальною інфекцією (bit.ly/2zQzm8w). Вона приєднувалась дуже швидко, тому всім пацієнтам одразу призначали антибіотики.

Наскільки це відповідає дійсності – є питанням.
Наприклад, за інформацією [bit.ly/2zQzm8w], в період пандемії грипу Н1N1 бактеріальна інфекція, яка приєдналася, стала причиною смерті лише в 4-24%, а ПГП під час епідемії пташиного грипу здебільшого була спричинена тільки вірусами Н5N1.
Звісно, це не стосується госпітальних пневмоній, зокрема, вентилятор-асоційованих.
Отже повстає питання диференціації чисто вірусних ПГП від вірусо-бактеріальних. Найчастішими збудниками є пневмококки, рідше – гемофільна паличка й інш. Відомо, що у дітей бактеріальна ко-інфекція частіше, ніж у дорослих.

КОЛИ/КОМУ ПРИЗНАЧАТИ АНТИБІОТИКИ ПРИ ВІРУСНІЙ, в т.ч. COVID-ПНЕВМОНІЇ?

Проспективні дослідження ефективності антибіотиків у пацієнтів з імовірною вірусною ПГП відсутні.

Так само відсутній і консенсус щодо показів до їхнього призначення.

Зокрема, при імовірній ПГП внаслідок грипу більшість рекомендує емпіричну антибіотикотерапію всім і одразу. Проте [bit.ly/2LJTADE] при низькому рівні прокальцитоніну, особливо в поєднанні з невисоким С-реактивним білком, вважають пневмонію «чисто» вірусною і такою, що не потребує антибіотиків.

Щодо COVID ось позиція Центру доказової медицини (CDM) британської агенції NICE (bit.ly/3bMpHx5): призначати антибіотики для лікування або профілактики ПГП, якщо симптоми пневмонії слабко виражені, не рекомендується.
Їх варто призначати у випадках, коли виключити приєднання бактеріальної інфекції неможливо, або пацієнт з COVID-пневмонією має високий ризик тяжких ускладнень, зокрема, за віком, наявністю хронічних захворювань легень і серця, імунодефіцитом.

Отже, «призначати не можна обійтись».

Ваша думка, друзі?