НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

НЕВИЗНАЧЕНІСТЬ В МЕДИЦИНІ – ЯК З НЕЮ ЖИТИ ЛІКАРЯМ І ПАЦІЄНТАМ? (лонгрід)

15.05.2020
Катерина Амосова  
Як лікарі, ми пишаємося наукоємністю нашої професії і новими, все більш складними і точними технологіями. Доказова медицина надає набір рекомендацій високого рівня.

Чи зменшуються обсяги того, що невизначено в медичній практиці?

Я би відповіла: «дещо – так, а дещо – ні».
Є дані, що точність клінічних діагнозів за результатами розтинів за 100 років суттєво не збільшилась (bit.ly/3bB1rOa).

Ситуації неможливості встановити причину та/або невпевненості в вірності діагнозу в консультативному висновку є частими. Незадоволеність лікарі розділяють з пацієнтами, оскільки бажання визначеності є природнім, як і життя в механістичній парадигмі, де немає місця невизначеності.

Низька толерантність до стану невизначеності є основною причиною призначення зайвих обстежень, консультацій і госпіталізацій. Досить часто пацієнти їх призначають самі собі. Співвідношення «ефект-вартість» дуже низьке.

Важливим є і негативні психологічні ефекти невизначеності – стрес для обох сторін, а для лікарів – професійне вигоряння, захисна реакція вибору простих рішень, (напів)свідоме призначення зайвих обстежень і недієвих ліків, накшталт «крапельниць», щоб догодити пацієнту.

Часте питання лікаря до себе: «якщо я скажу пацієнту, що не знаю діагнозу або лікування, яке усуне симптоми, чи не стане пацієнту від цього ще гірше?»

В наших реаліях часто накладається необхідність враховувати обмежений доступ до безоплатної медицини і фінансову неспроможність багатьох пацієнтів. «Чи варто рекомендувати такі й такі дослідження, які можуть не дати відповідей, або не змінять прогноз, але залишать родину без грошей на їжу?»

Звісно, невизначеність лікаря потенційно має і позитив – повштовх шукати відповіді. Але за об‘єктивними причинами їх не завжди реально отримати, в т.ч. після розтину.

Що робити, коли пацієнти потребують відповідей, а лікарі їх не мають?

– змиритися, що невизначеність є природньою частиною медичної практики, і пристосуватися до вірогіднісної парадигми з визнанням першого ступеню невизначеності;
– бути уважним при опитуванні і огляді пацієнта, щоб не упустити важливе. На цьому базується традиційна схема історії хвороби сторічної давнини, чому ми досі навчаємо студентів. В умовах обмеження часу на консультацію в сучасному світі вона нереалістична. Отже, треба знаходити розумний баланс, і це часто складно;
– за відсутності в свіжих і незрозумілих симптомах «червоних прапорців», наприклад, крові в мокротинні, почекати певний час: або з‘являться нові, і картина стане зрозумілою, або симптоми минуть. Звісно, передумовою є гарний контакт і довіра пацієнта;
– користуватись даними доказової медицини в настановах, системних і Кохранівських оглядах. На жаль, більшість пацієнтів «з реального життя» за своїми клінічними характеристиками, наприклад, віком, наявністю скрутних захворювань, не ввійшли в дослідження, і наявна доказова база для них не підходить. Залишається значна «сіра зона», в якій наука зустрічається з мистецтвом (James);
– використовувати чек-лісти, алгоритми і підрахунок кількості наявних критеріїв діагнозу, але не покладатися на них повністю. Використовувати прийом почергового викреслення можливих діагнозів;
– звертатись за допомогою до колег і старших товаришів;
– наголошувати пацієнтам і суспільству про межі медичних знань і можливостей в існуванні більшого чи меншого ступеня невизначеності при кожному контакті з медициною;
– залучити пацієнта до прийняття рішення шляхом надання інформації про імовірне захворювання, обговорення варіантів дій з позначенням ступеню вірогідності варіантів результатів, імовірної користі і ризиків. При цьому з’ясовуємо бажання і потреби пацієнта, які можуть не співпадати з нашими, і мають бути враховані. Звісно, певний дозований патерналізм має залишитись;
– намагатися знайти гарний контакт з пацієнтом для адекватного сприйняття ним інформації про наявні невизначеності з наданням причин. Демонстрація штучної впевненості за наявності сумнівів і страху втратити авторитет – хибний шлях;
– використовувати комунікативні навички. Наголошувати на гарних новинах про «викреслення» серйозних діагнозів, які є загрозою, і що наука скоро надасть нові діагностичні можливості і методи лікування. Прийоми комунікації можна знайти тут: bit.ly/2AulYXV;
– оцінити потребу пацієнта в фаховій психологічній підтримці, щоб скерувати до спеціаліста і не відштовхнути. Взагалі, баланс між прагматизмом і зайвими призначеннями «для підтримки» є складним;
– навчатись менеджементу ризиків і розвивати свій емоційний інтелект.

Що робити пацієнту?

– усвідомити обмеженість медицини, і як науки, і як практики. Прийняти нереалістичність очікувань, що завжди можна встановити причину проблем і їх усунути;
– знаходити позитив у викресленні серйозних причин для симптомів;
– знаходити лікаря, якому можна довіритись. Так, складно, і варто йти на компроміси. Інакше лікування є контрпродуктивним;
– при нестерпній тривозі, користуватися психотерапією, включно з медикаментозною.

Наше майбутнє – застосовування штучного інтелекту, і такий позитивний досвід в різних галузях медицини швидко накопичується.

Прийняття рішень в умовах невизначеності і комунікативні навички входять до навчальних програм до- і післядипломної освіти. В світі, але не у нас. Пишаюсь піонерським впровадженням курсу комунікативних навичок для студентів, який створив і реалізував в НМУ професор Олег Созонтович Чабан зі своїми співробітниками.

«Життя коротке, [але] мистецтво безкінечне. Досвід помилковий, судження складні» – сказав Гіппократ.
«Медицина – наука невизначеності й мистецтво можливостей» – додав Вільям Ослер.

А як ви справляєтеся з невизначенністю в медицині і здоров‘ї, друзі?