НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ КОРОНАВІРУСНОЇ ХВОРОБИ І УРОКИ (ПОСТ ДЛЯ ЛІКАРІВ)

23.03.2020
Катерина Амосова

Зараз лікарі всього світу обмінюються інформацією про нову для людства інфекційну хворобу. В цьому контексті важливим є обговорення конкретних кейсів для винесення уроків.

КЕЙС 1, Чикаго, США (bit.ly/39bkLjR): важливість широкого тестування малосимптомних пацієнтів, які перебувають 24/7 в медичних і соціальних закладах.

Жінці 70 р. 11 березня 2020 виконане планове протезування обох колінних суглобів. В анамнезі – ДОА і гіпертензія. Виписана 14.03 в стабільному стані в реабілітаційне відділення. 18.03 звернулася до відділення невідкладноі допомоги (ED) з кашлем. Підвищення температури, подорожі і контакт з хворим на COVID заперечувала. Сатурація в нормі. З урахуванням віку і перебування в медичних закладах, виконаний ПЛР тест на SARS-CoV-2. Після забору мазку пацієнтку відправили назад з рекомендацією ізоляції до отримання результату. Тест виявився позитивним.

Урок: «низький поріг» для тестування літніх людей, які знаходяться в медичних/реабілітаційних закладах, за відсутності епід.анамнезу.

КЕЙС 2, Річмонд, США (bit.ly/2J9tF76): чи є ожиріння фактором ризику?

Чоловік 50 р. з ожирінням звернувся до ED з лихоманкою, ознобом, болем у м‘язах і кашлем протягом тижня за відсутності ефекту антибіотикотерапії. Ані мандрів, ані контактів з хворими на COVID.
Температура 38 С. Лейкоцити 3 500, тромбоцити 87 тис. Результати ПЛР на віруси грипу А,В і респіраторно-синцитіальний вірус негативні, росту в бак посіві крові немає. Результат ПЛР на SARS-CoV 2 (прийшов через день) – позитивний. Рентген: двобічні інфільтрати (пневмонія), КТ – множинні двобічні ділянки «матового скла».
Стаціонарне лікування: цефтріаксон і азитроміцин в/в. На 2-й день внаслідок клінічного покращення виписаний на самоізоляцію 14 днів, рекомендовані гідроксіхлорохін – 7 днів, азитроміцин – 5 днів, потім аугментин – 8 днів.

Урок: Ожиріння варто враховувати як можливий фактор ризику. Кореляція вираженості клініки і ураження легень не є обов‘язковою.

КЕЙС 3, Сан-Франциско, США (bit.ly/33E2XwF): COVID у іммігранта з діабетом.

Чоловік 40 р, іммігрант з Латинської Америки, з неконтрольованим діабетом і гіпертензією, в кінці планового візиту до амбулаторії 10-го березня з приводу діабета сказав, що за 3 тижні схуд на 10 фунтів, що приписав дієті. При прицільному опитуванні згадав про пітливість і, іноді, озноб вночі останніми днями. Кашель і задишку заперечував. Температура, фізикальні дані і стандартні аналізи крові – без змін.
При рентгенографії (у зв‘язку з підозрою на активацію ТВС) – помутніння в верхній долі справа і нижній зліва, не виключений розпад, на КТ – симптом «матового скла» з двох боків. У зв‘язку з цим інший лікар-резидент, з використанням засобів індивідуального захисту (ЗІЗ), взяв мазок на COVID, а пацієнту рекомендували самоізолюватися вдома.
Через 36 годин отриманий позитивний результат ПЛР на SARS-CoV-2, разом з негативним квантифероновим тестом (на ТВ). Лікар-резидент, який контактував з пацієнтом без ЗІЗ, відправлений на 14 днів самоізоляції.
Отримавши інформацію телефоном, пацієнт не прийшов в амбулаторію, а співмешканці вигнали його на вулицю.
Через три дні він звернувся до ED з температурою 39, кашлем і ЧСС 120, був госпіталізований. Через добу лікування цефтріаксоном і азитроміцином в/в разом з плаквенілом температура нормалізувалася, при бак-посіві крові результат негативний, сатурація залишалася нормальною. Переведений до соціального закладу для ізоляції та продовження лікування плаквенілом.

Уроки:
– при COVID виражені рентгенологічні зміни в легенях можуть супроводжуватися лише мінімальними симптомами. Під час нинішньої пандемії у пацієнтів з лихоманкою і схудненням COVID варто включати в коло опцій для диференційної діагностики, разом з ТВ, онкологією і інш;
– «широке» амбулаторне тестування на SARS-CoV-2 під час епідемії, за відсутності або мінімальній вираженості симптомів, важливо для стримання розповсюдження й інфікування медиків;
– соціальну вразливість пацієнтів варто враховувати як фактор ризику.

Отже, в період епідемії COVID ключом до швидкої діагностики є налаштованість на його можливість за відсутності не тільки мандрівок і контактів з хворими, а і класичних симптомів лихоманки з сильним кашлем. Як і для розшарування аорти і СНІДу.
Звертає увагу широке емпіричне призначення в неважких випадках 2-х антибіотиків і хлорохіну.

Далі буде.

 

На изображении может находиться: текст «A man in his 50's with Obesity a Risk Factor? Department of Radiology Richmond University Medical Center Sukhdev Singh, Zohaib Khan, Jahinover Mazo M.D., Abhiram Nagaraj M.D., Peter Mena M.D. 2 Share 2,787 Friday at»
На изображении может находиться: текст «COVID in an an Immigrant Patient: A Missed Diagnosis and Socially Determined Consequences 4 Share Share 4,025»