НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

ГІДРОКСИХЛОРОХІН (ГХ) І СЕРЦЕ: ЯК ПЕРЕДБАЧИТИ РИЗИКИ – професор Катерина Амосова

06.04.2020
Катерина Амосова
При призначенні будь-яких методів лікування, лікар зважуває, що більше: очікуваний позитив чи ймовірна шкода від побічних ефектів. «Лікування не має бути тяжчим за хворобу» – саме про це.

Поки ефективність ГХ при COVID остаточно не доведена, і може бути невеликою, надважливо мінімізувати ризик тяжких побічних ефектів.

Найтяжчий – потенційно фатальне порушення серцевого ритму – шлуночкова тахікардія типу «пірует» – ШТ «пірует». Нетривала ШТ викликає короткочасну зворотню втрату свідомості (синкопе), яка проходить сама, а тривала – переходить в фібриляцію шлуночків і спричиняє зупинку кровообігу – раптову смерть.

Підґрунтям для ШТ «пірует» при лікуванні ГХ, разом з чималою кількістю інших препаратів, є порушення електрофізіологічних процесів в клітинах серця, що проявляється на ЕКГ подовженням інтервалу QT.

[Для лікарів: ГХ блокує К+ канали мембрани кардіоміоцитів, які відповідають за рух К+ всередину клітини в фазу реполяризаціі – Іkr. Подовження цієї фази сприяє виникненню ранніх післядеполяризацій, які здатні запустити ШТ – bit.ly/2XkOBjsbit.ly/2XeWYgM].

Хоча вираженість подовження інтервалу QT на тлі лікування є індикатором підвищеного ризику ШТ «пірует», цей зв‘язок складний і нелінійний, а частота розвитку ШТ – дуже низька. Підтверджено ревматологами, які десятиріччями використовують ГХ при лікуванні ревматоїдного артриту і системного червоного вовчака – проте в нижчих дозах, 200-400 мг на день.

За наявності подовження QT ризик ШТ «пірует» підвищується за додаткових умов/факторів. Вони ввійшли в шкалу Tusdal risk score для напів-кількісної оцінки ризику подовження QT, яке індукується ліками (bit.ly/39NAm9E):
– вік >68 років – 1 бал;
– жіноча стать – 1 бал;
– лікування петлевим діуретиком (фуросемід) – 1 бал;
– калій крові ,5 – 2 бали;
– коригований [на частоту серцевих скорочень за формулою] QT >450 мс – 2 бали;
– інфаркт міокарда – 2 бали;
– застосування 1-го і більше ліків, здатних викликати подовження QT. (Перелік – див. на сайті crediblemeds.org) – 2 бали;
– сепсис – 3 бали;
– серцева недостатність – 3 бали.

Звертає увагу, що до ліків, які здатні викликати подовження QT, відноситься антибіотик азитроміцин, який чомусь рекомендують призначати разом з ГХ для лікування COVID.

Крім факторів ризику в шкалі Tisdal, імовірність індукованої ліками ШТ підвищують:
– печінкова і ниркова недостатність;
– генетична схильність до подовження QT внаслідок мутацій генів, які відповідають за синтез білків К+ каналів, що зумовлює їхню часткову блокаду.

Ризик оцінюють як низький при сумі балів за шкалою Tisdal 6 і менше. При ньому можна не контролювати ЕКГ під час лікування.

Високим ризиком вважають 11 балів і більше. При ньому призначення ГХ протипоказане. Іншими протипоказами є уроджене подовження інтервалу QT (зустрічається дуже рідко) і вихідний коригований QT>480 мс, або, при блокаді ніжки пучка Гіса з QRS>120 мс, QT>510-530 мс.

Помірний ризик – 7-10 балів. Рекомендується контролювати QT в процесі лікування з його припиненням при збільшенні на >60 мс або до >500 мс.

Навожу варіанти алгоритмів лікування ГХ при COVID.

«В реальному житті» серед 84 пацієнтів на COVID, яких лікували ГХ плюс азитроміцин під контролем ЕКГ, ЕКГ критерії його припинення виникли у 12%. Подовження QT досягало максимуму на 3-4 день ( лінк 4).

Що робити, якщо QT став >500 мс? Перевірити рівень калію і, якщо знижений, провести корекцію. Описані спроби скоротити QT за допомогою антиаритмічних препаратів 1В класу, які здатні зменшувати час реполяризації – лідокаїна і мексилетіна, а також ізопротеренола.

Навожу схему лікування ШТ «пірует».

Окреме питання – організація безпечного ЕКГ контролю інфікованих. Перспективним є використання телемедицини, в т.ч. за допомогою смартфонів пацієнтів.

В свіжому відео-інтерв‘ю з Нью-Йорку госпіталіст Tina Goloborodko (bit.ly/34efdnS) відмітила випадки незрозумілої раптової смерті пацієнтів на COVID в їхній лікарні. Звісно, причин може бути багато, але, як для мене – це сигнал для прискіпливого відбору пацієнтів для лікування ГХ і подальшого контролю.

Щоб лікування «off-label», «керуючись емпатією» («compassionate treatment»), не було «тяжчим за хворобу».

Я не знайшла пояснення вибору серед антибіотиків саме азитроміцину для використання разом з ГХ, що викликає у мене запитання. Ваша думка?

Нет описания фото.
Нет описания фото.
Нет описания фото.
Нет описания фото.