НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

ЧЕРГОВИЙ РАЗ ПРО МІЖНАРОДНІ ПРОТОКОЛИ: мотивуючий кейс про призначення, які зробив пацієнту з тонзилітом лікар клініки ЛОР

14.11.2018

Катерина Амосова, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор:

«У пацієнта 25 років, госпіталізованого до Олександрівськоі клінічної лікарні з приводу епізоду болю в грудях із змінами на ЕКГ, виявлені підвищення рівня серцевого тропоніну (маркеру некрозу міокарду) і «чисті» коронарні артеріі при коронарографіі.

Але зараз – не про цікаву кардіологічну проблему, з приводу чого я консультувала пацієнта.

Через 3 дні після коронарографіі у нього без видимої причини однократно підвищилася температура тіла до 38 С. При опитуванні щодо супутніх локальних симптомів сказав, що відчуває неінтенсивний біль в горлі. В анамнезі, зі слів пацієнта, часті тонзиліти, останній- за 2 дні до госпіталізації. Тоді він, маючи попередній досвід, сам собі призначив амоксацилін і отримав позитивний ефект.

Загальний аналіз крові – без змін.

Лікар – кардіолог чомусь вирішив запросити на консультацію лікаря ЛОР із сусіднього відділення.

Ось що із цього вийшло.

Як видно із запису в історії хвороби (див.фото), з приводу «гострого тонзиліту, залишкових явищ», лікар – спеціаліст (не сімейний лікар!) призначив:

  1. Антибіотик цефтріаксон в ін‘єкціях, імовірно, внутрішньовенно (оскільки інший шлях не передбачений) – ?
  2. Інфузійну терапію реосорбілактом 200 мл в день внутрішньовенно (!) на 3 дні -?
  3. Внутрішньом‘язово (??) діклофенак 1 раз на день 3 дні
  4. Полоскання роту розчином хлорфеліпту (?)

Чому я про це пишу? Тому, що таке лікування дуже поширеного захворювання ( в даному випадку, супутнього) АБСОЛЮТНО НЕ ВІДПОВІДАЄ МІЖНАРОДНИМ ПРОТОКОЛАМ.

Ось вони (див. 2 варіанти).

Імплементуємо протоколи до кейсу.

  1. Щодо етіотропного лікування.

Бактеріальна інфекція стрептококом, особливо у дорослих, є далеко не основною причиною ( до 30%). При призначенні антибіотиків в неускладнених випадках, як наш, за протоколом треба керуватися шкалою Centor на основі 5 клінічних ознак, які, за наявності, оцінюються в 1 бал кожна (див. [1,2,3,4])

Наш пацієнт має 2 із 5 балів (набряк мигдаликів-1, температура 38 С-1).

Відповідно, показів до «миттєвого» (immediate) призначення антибіотику немає.

В спірних випадках (3 бали) рекомендують використовувати антигенний експрес-тест. Ось як виглядає діагностикум і інструкція (фото 2-3), якими користуються лікарі одного київського приватного медичного закладу (не того, про який ви одразу подумали).

  1. Щодо вибору антибіотика.

Цефтріаксон – не рекомендується, виходячи із виду і чутливості імовірного збудника ( див.[5,6]).

 

  1. Щодо вибору шляху введення антибіотика (який в даному випадку не показаний взагалі, і цефтріаксон, зокрема).

При задовільному стані пацієнта, «залишкових явищах» гострого тонзиліту (текст запису в історії хвороби) і відсутності ускладнень – внутрішньовенне введення не показане. До речі, користуючись нагодою – попри розповсюджену в нашій країні «практику», внутрішньом’язово цей антибіотик не вводиться.

  1. Призначення інфузіі реосорбілакту при задовільному стані пацієнта, за відсутності інтоксикації і вільному ковтанні – ГАНЬБА. Навіть за наявності інтоксикації обсяг 200 мл – це смішно.

Відповідальність за таке призначення, на мою думку, суттєвою мірою несуть «лідери думок» (opinion leaders), які широко виступають з платними рекламними лекціями про цей вітчизняний продукт.

  1. Диклофенак. Якщо з протизапальною метою – не рекомендується за недоведеністю ефекту, якщо для знеболення, то ,за можливості вільно ковтати , призначаються таблетки парацетамолу або ібупрофену.
  2. Полоскання хлорфеліптом – не має жодної доказової бази. Така собі «мазь Вишневського», тільки в розчині і не так гидотно пахне.

Цей кейс, нажаль,є такою умовною «краплею води», в якій відображається загальна картина.

Черговий раз пересвідчуюся в мудрості доктора Комаровського, який в своєму недавньому інтерв‘ю Олесі Бацман рекомендував «відповідальним особам» простий тест для оцінки рівня лікарів: запропонувати кожному написати план ведення, наприклад, дитини 3 років з ангіною (так, саме-ангіни!).

В європейському закладі всі лікарі напишуть одне і те саме. І реосорбілакту з хлорфеліптом там не буде.

В нашому кейсі ці призначення зробив не сімейний лікар в селі, а лікар-ЛОР, який працює в КЛІНІЦІ КАФЕДРИ.

Ми запитали декілька студентів, які зараз навчаються на циклі внутрішніх хвороб, чому їх вчили про тонзиліт і чи посилалися на міжнародні протоколи. Студенти змогли згадати лише протоколи МОЗу 2000х років.

Сподіваюся, що вони пройшли курс хвороб ЛОР до того, як у вересні 2017 р. наша Вчена рада своїм рішенням зобов’язала кожну кафедру підготувати синопсиси міжнародних протоколів і реферати базових міжнародних підручників.

До речі, чотири паралельні кафедри внутрішніх хвороб таку роботу виконали.

Перехід на викладання і лікування за міжнародними протоколами є нашим невідкладним завданням, як і навчання і клінічна робота за найпопулярнішими міжнародними підручниками. Англомовними.

Як на мене, це – справа честі і поваги до себе, як лікаря і викладача.

Якщо цього стимулу недостатньо, то менеджмент має інструменти внутрішнього аудиту і оприлюднення конкретних «практик».